Um inquérito anterior descobriu que, depois que Mitchell caiu nos trilhos, ele ficou preso por cinco minutos e meio antes que um trem que se aproximava o atropelasse.
Depois que o primeiro trem automático o atingiu, ele passou despercebido. Como Stratford é uma estação terminal, o trem o esmagou uma segunda vez ao sair da plataforma.
Mais três trens entraram na estação, passando por cima de Mitchell, apesar de um membro da equipe ter tentado parar o quarto trem ao entrar na plataforma.
A Divisão de Investigação de Acidentes Ferroviários disse que o operador de um dos trens identificou erroneamente o corpo como uma boneca inflável nos trilhos e continuou dirigindo normalmente.
Mitchell foi declarado morto pelos paramédicos em Stratford, após sofrer ferimentos traumáticos.
Num relatório sobre a prevenção de mortes futuras, Irvine disse: “Os comboios da Jubilee Line utilizam operação automática. Isto significa que os operadores dos comboios não conduzem o comboio. A aceleração e a travagem são automatizadas.
“A expectativa dos operadores ferroviários é que prestem muita atenção ao trem e aos trilhos à sua frente e ignorem o sistema e apliquem os freios caso observem um objeto nos trilhos.
“Neste caso, pelo menos três operadores ferroviários diferentes não conseguiram notar um homem diante deles nos trilhos ou ignorar o sistema automático.”
Um inquérito anterior ouviu que Mitchell desceu de um trem Jubilee na estação de metrô de Stratford e sentou-se em um banco na plataforma 13 no Boxing Day em 2023.
Uma hora depois, ele foi visto no CCTV se levantando e “cambando” em direção à borda da plataforma, onde caiu nos trilhos. O inquérito sobre a morte de Mitchell constatou que ele estava intoxicado por álcool quando o incidente ocorreu.
Irvine disse: “O tribunal ouviu que a colisão inicial com Brian provavelmente teria sido evitável. O traçado da pista teria permitido que a presença de Brian fosse notada por um TO atento. [train operator].
“Além disso, foi afirmado que um TO teria tido tempo suficiente para reagir e parar o trem muitos metros antes da localização de Brian. O tribunal ouviu que essas omissões podem ter resultado do fato de a plataforma 13 ser uma plataforma terminal, o que poderia resultar em um menor nível de atenção por parte dos TOs.”
Irvine disse acreditar que há risco de mortes futuras se não forem tomadas medidas para tornar a operação automática dos trens mais segura.
Ele disse que são necessárias medidas para detectar e alertar o pessoal sobre a presença de pessoas nos trilhos, bem como treinamento para os motoristas para ensiná-los a se concentrar nos trilhos enquanto operam trens automáticos.
O relatório foi entregue ao prefeito, aos Transportes de Londres e ao Departamento de Transportes.
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