“Deixa claro que isto não foi culpa de uma pessoa, mas o resultado de falhas sistémicas que lhe permitiram continuar, sem controlo, durante vários anos, enquanto os pacientes, na sua maioria crianças vulneráveis, sofriam nas mãos de um cirurgião que praticava repetidamente de uma forma que period precária e, lamentavelmente, lhes causava danos evitáveis.
