Para Neal Shah, o ponto de ruptura ocorreu durante o tratamento do câncer de sua esposa.
Ele se lembra de ter ficado sobrecarregado, cercado por pilhas de contas hospitalares, avisos de recusa e extratos de seguros. Quando ele e sua esposa contabilizaram tudo – desde prêmios mensais e custos diretos até tratamentos não cobertos – eles perceberam a chocante verdade de que, ao longo dos anos, talvez tivesse sido melhor para eles pagar inteiramente do próprio bolso do que ter seguro saúde.
No início, Shah atribuiu todas as contas e negações ao azar.
“Então, entrei na toca do coelho de pesquisa, apenas tentando descobrir o que está acontecendo com o seguro saúde?” ele disse à CNET. “Por que há tantas negações de reivindicações? Quantas pessoas isso está impactando? E então fiquei obsessivo com isso.”
Essa obsessão e frustração tornaram-se a semente para CuidadoYayauma empresa Shah, sediada na Carolina do Norte, lançada para conectar estudantes universitários que ingressam na área de saúde com famílias que precisam de cuidados de saúde acessíveis. Mas mesmo à medida que a CareYaya crescia, Shah continuava a deparar-se com a situação muito acquainted de pacientes, cuidadores e estudantes completamente sobrecarregados por recusas de pedidos de seguros de saúde.
“Percebi que não estou sozinho e que as pessoas que usam o CareYaya não estão sozinhas”, disse Shah. “Há milhões de americanos lidando com este problema. As pessoas estão se afogando em afirmações negacionistas”.
No ano passado, Shah lançou outra startup, Saúde da Contraforçaque oferece uma plataforma gratuita que gera cartas de apelação de seguros personalizadas em minutos.
A plataforma da Counterforce permite que pacientes ou clínicas carreguem cartas de negação e registros médicos relevantes. O sistema analisa apólices de seguro, revisa a literatura médica e baseia-se em recursos bem-sucedidos para produzir um rascunho de resposta. Os usuários podem editar a carta antes de enviá-la, mas a ferramenta de IA faz o trabalho pesado de traduzir densas políticas de saúde e argumentos clínicos e estruturar um recurso.
À medida que as negações aumentam em todo o país e os debates sobre o uso ético da IA aumentam, a chegada da empresa chega num momento essential. As seguradoras de saúde recorrem cada vez mais à IA para analisar sinistros, o que resulta em mais recusas e frustração para os pacientes que procuram ajuda. A Counterforce está tentando inverter o roteiro, usando IA não para bloquear a cobertura, mas para ajudar os pacientes a recuperá-la.
Essencialmente, a IA está lutando contra a IA.
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Negações aumentam em todo o país
As recusas de seguros de saúde tornaram-se uma característica definidora do sistema de saúde americano. Os pacientes pagam prémios, franquias e copagamentos crescentes, apenas para descobrirem que as seguradoras muitas vezes se recusam a cobrir os tratamentos recomendados pelos seus médicos.
Os números contam sua própria história trágica.
Segundo dados da KFF, 20% de todas as reivindicações em todos os planos de mercado do Inexpensive Care Act foram negados em 2023. Os planos da ACA cobriram mais de 20 milhões de americanos no início de 2025. As auditorias descobriram que as seguradoras negam ou atrasam injustamente milhões de pedidos de cuidados de saúde todos os anos no Medicare Benefit, que cobre mais de 30 milhões de americanos.
No entanto, os apelos continuam raros. Menos de 1% das negações do plano ACA são contestadas.
“Noventa e nove por cento dos pacientes ou cuidadores familiares não recorrem”, disse Shah. “Da pequena fração que o faz, 40% ganham. Isso indica que a maioria das pessoas se sente intimidada, não conhece seus direitos ou simplesmente presume que uma negação é definitiva. E também mostra quão frívolas são muitas dessas negações.”
Nos últimos anos, a IA ampliou este desequilíbrio. As principais seguradoras recorreram a ferramentas de IA que digitalizam registos médicos, aplicam regras de cobertura e geram cartas de recusa em massa. As investigações encontraram alguns algoritmos que fazem negações quase instantâneas, mesmo quando o prestador de tratamento recomendou o tratamento.
Em 2022, uma investigação da ProPublica revelou que Cigna usou um algoritmo baseado em IA para negar mais de 30.000 reclamações em apenas dois meses, muitas vezes sem que um médico humano jamais revisasse os arquivos.
No ano seguinte, uma ação coletiva acusou a UnitedHealth de implantar sua ferramenta de IA, conhecida como nH Predict, para interromper prematuramente o atendimento a pacientes idosos do Medicare, independentemente das recomendações de seus médicos. Esse processo foi aberto em 2023, um ano antes do assassinato do então CEO da UnitedHealth, Brian Thompson, que intensificou o escrutínio nacional sobre como os gigantes dos seguros usam negações para controlar custos.
Críticos, como Shah, dizem que esses sistemas reduzem os pacientes a pontos de dados, priorizando os custos em detrimento da ética.
“Escrever uma carta de apelação pode levar oito horas entre pesquisar códigos de cobrança, revistas médicas e citações”, disse Shah. “Para o americano médio, isso é como um trabalho de tempo integral, além de tudo o mais com que está lidando.”
Os pacientes são muitas vezes obrigados a entrar num ciclo nauseante quando lidam com o sistema de saúde: reclamações são apresentadas, reclamações são negadas por máquinas, processos de recurso são enterrados e, eventualmente, cuidados que alteram a vida são adiados ou totalmente abandonados.
Invertendo o script
Neste contexto de negações crescentes e de controlo automatizado por IA, a Counterforce Well being está a posicionar-se como um contra-ataque, atacando as grandes companhias de seguros de saúde que implementam IA para negar sinistros. Em vez de os pacientes se afogarem em papelada ou desistirem, a plataforma Counterforce os equipa com as ferramentas para reagir de forma rápida e eficaz.
“Neste momento, as seguradoras estão usando IA para negar sinistros em segundos, enquanto pacientes e médicos passam horas reagindo”, disse Shah. “Essa não é uma luta justa. Nossa missão é inverter o roteiro e tornar os recursos tão fáceis quanto um clique.”
Quando uma carta de negação é carregada, o sistema da Counterforce não produz apenas texto padronizado; analisa a lógica da seguradora e baseia-se em pesquisas clínicas e outros recursos que tiveram sucesso em circunstâncias semelhantes. O objetivo é criar recursos personalizados e baseados em evidências que sejam difíceis de serem rejeitados pelas seguradoras, ao mesmo tempo que poupam aos pacientes e às suas famílias centenas de horas de pesquisa e elaboração de cartas de recurso.
Muitos pacientes simplesmente não têm tempo, energia ou recursos para lutar contra os apelos. Como Dr. David Casarettprofessor de medicina na Duke e chefe da seção de cuidados paliativos da Duke Well being, disse à CNET que alguns pacientes “entram no ringue com luvas de boxe”, mas muitos simplesmente desistem, contraem dívidas ou abandonam completamente o tratamento. Casarett trabalha com CareYaya como médico parceiro.
A mãe de Casarett lutou contra o mieloma múltiplo, um câncer nas células plasmáticas do sangue, e enfrentou repetidas recusas de seguro por medicamentos caros, mas necessários. Como ela e o marido tinham formação científica avançada e um filho formado em medicina, eles acompanharam meticulosamente os recursos e muitas vezes venceram.
“Nossos apelos foram bem-sucedidos”, disse ele. “Mas e todo mundo? Que oração uma mãe solteira com dois empregos e ensino médio tem contra uma indústria de seguros multibilionária?”
A organização expandiu-se para além do seu programa piloto na clínica de reumatologia da Wilmington Well being, na Carolina do Norte, para clínicas e hospitais em todo os EUA, oferecendo acesso gratuito a pacientes e cuidadores. Shah disse que milhares de pacientes usaram as ferramentas do Counterforce para anular negações de tratamentos que de outra forma estariam fora de alcance.
A visão de longo prazo de Shah é que ferramentas como o Counterforce se tornem árbitros objetivos e confiáveis – onde pacientes e seguradoras reconheçam seus apelos como válidos, confiáveis e baseados em evidências.
Reduzindo a barreira de custos com IA
Quando questionados sobre por que especificamente a IA foi escolhida como a ferramenta ultimate, o custo foi uma grande advertência. O uso do Counterforce é gratuito devido ao financiamento de diversas doações e investimentos de parceiros de risco, incluindo um Doação de US$ 2,47 milhões da PennAITechum centro de pesquisa da Universidade da Pensilvânia que desenvolve IA e tecnologia para apoiar o envelhecimento e a independência.
Shah disse que manter esta ferramenta acessível é uma prioridade para permitir que mais pessoas tenham a oportunidade de recorrer. Embora existam opções para contratar defensores de pacientes para revisar negações e formular recursos, elas podem ser caras, variando de US$ 80 a US$ 150 por hora, dependendo das taxas definidas pelo advogado.
De acordo com um relatório de 2025 da KFF, a despesa média do próprio bolso com serviços de saúde atingiu 1.425 dólares por pessoa por ano em 2022.
Adicionar um adicional de US$ 300 a US$ 1.000 para contratar ajuda para redigir um recurso provavelmente não é viável para muitos americanos de baixa renda ou classe média.
“Neste momento, apelar é realmente para os ricos, ou eu diria mesmo para os ultra-ricos”, disse Shah. “Para resolver este problema, [we had] descobrir uma maneira de fazer isso de graça ou muito barato, porque as pessoas não têm US$ 300 para gastar com um defensor do paciente quando não podem pagar o medicamento de que precisam urgentemente. Achamos que a IA seria o caso de uso perfeito porque o custo contínuo por usuário é literalmente de alguns centavos.”
Por enquanto, Shah disse que o Counterforce pretende permanecer gratuito para indivíduos.
Como começar com o Counterforce Well being
Antes de iniciar qualquer serviço que colete informações confidenciais de saúde, você deve sempre considerar a privacidade. A Counterforce Well being coleta dados pessoais e relacionados à saúde – como detalhes do seu seguro, cartas de negação e antecedentes médicos – para gerar recursos. A empresa afirma que não vende essas informações, usa criptografia e outras salvaguardas para protegê-las e apenas compartilha dados com provedores de serviços confiáveis ou terceiros sob requisitos de confidencialidade e conformidade authorized.
Para começar com o Counterforce Well being, você pode visite a página inicialclique em “Iniciar recurso gratuito” e você será solicitado a preencher um breve questionário com informações, como por que está visitando o website e informações básicas sobre a negação do seu seguro. A partir daí, você fornecerá sua carta de negação e detalhes do seguro, e a IA do sistema gerará um recurso editável e totalmente redigido, pronto para ser enviado.
